산정특례 제도 등록기준 혜택 신청방법 총정리
본인일부부담 산정특례 제도는 줄여서 편하게 산정특례라고 말한다. 이 제도는 국민건강보험공간에서 암, 뇌혈관질화, 심장질환자와 같이 병원 치료비가 많이 나오는 질병에 대해서 치료비를 대폭 지원해 환자의 부담을 줄여주는 제도입니다. 이번에는 산정특례 제도 등록기준 혜택 신청 방법에 대해 알아보겠습니다.
▶본인일부부담 산정특례 제도란?
▶산정특례 등록기준 및 신청방법
▶기타 적용 및 궁금증
본인일부부담 산정특례 제도
개요
암 같은 큰 병에 걸려 병원 치료를 받으면 의료보험 가입과 상관없이 많은 병원비로 인해 환자에게 큰 부담으로 다가오고, 이는 치료를 망설이게 만들고 있습니다. 이러한 의료보험의 사각지대와 환자의 치료비 부담을 덜어주기 위해 만든 복지 제도가 바로 "산정특례" 제도로 오늘은 이 산정특례 제도에 대해 자세히 알아 보도록 하겠습니다.
미리보는 산정특례
대부분의 사람이 가장 궁금해 하는 부분이 자신이 걸리 질환이 산정특례 등록이 가능한지 여부와 치료비 경감 부분으로, 특례에 해당하는 질병으로 병원에서 치료를 받으시면 병원에서 알아서 등록을 해주고 있습니다. 치료비 또한 이미 경감된 금액으로 환자에게 청구되는 것이니 너무 걱정하지 않으셔도 됩니다.
예로 암 환자가 병원에서 암 관련해서 수술을 받으면 따로 특례 등록을 하지 않아도 특례가 적용되고 있는 것입니다. 보통 수술비가 몇백에서 천 단위까지 나오는데 실제 청구되는 금액은 훨씩 적습니다. 수술비가 200만 원이 나왔다고 해서 특례에 적용되지 않은 것이 아닙니다. 그럼 더 자세하게 알아보겠습니다.
대상 질환 및 혜택
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| 산정특례 제도 본인부담률 및 적용기간 |
1) 암 질환자 산정특례
대상으로 등록된 암 질환자가 특례 등록 일로부터 5년 동안 해당하는 아래 해당하는 상병으로 진단을 받고, 병원에서 치료를 받은 경우에 진료 금액의 95%를 국가에서 지원.
- 일반암 상병코드: C00~C97
- 유사암 상병코드: D00~D09, D32~D33, D37~D48
- 암 완치 판정 이후에도 암이 재발하면 다시 재등록 가능
- 재발한 암의 종류와 시기에 따라 일부는 적용 불가능
2) 뇌혈관질환자 산정특례
뇌혈관질환자가 "아래 조건"으로 병원 진단 및 치료를 받은 경우, 최대 30일 동안, 병원에서 치료 받은 진료 금액의 95% 국가에서 지원.
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| 뇌혈관질환 상병명 및 상병코드 |
- 뇌혈관질환자가 해당 상병으로 수술을 받은 경우, 최대 30일
- I60(거미막하출혈), I61(뇌내출혈), I62(기타 비외상성 두개내 출혈)에 해당하는 중증뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 치료 받은 경우, 최대 30일
- I63(뇌경색증)에 해당하는 환자가 증상이 발생하고 24시간 이내에 병원에 도착하여 진료 증 NIHSS가 5점 이상인 경우, 최대 30일
- 개인 보험 뇌혈관질환 진단비와 다르게 S06(외상성 뇌출혈)도 등록 가능합니다.
- 수술 및 급성기에 해당하는 중증 환자만 대상이라는 단점이 있습니다.
3) 심장질환자 산정특례
심장질환자가 아래 해당하는 상병과 조건으로 병원 치료를 받은 경우, 최대 30일 동안, 병원에서 치료 받은 진료 금액의 95% 국가에서 지원.
★심장질환 산정특례는 단순 약만 복용한다고 해서 쉽게 등록되는 것으로 알고 계시는 분들이 많지만 이는 잘못된 정보로, 아래 사진에 나와있는 3가지 약제 성분의 주사제를 처방 받아야만 등록이 가능하니 주의하셔야 합니다.
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- 심장질환자가 해당 상병으로 치료를 목적으로 수술이나 약제 주사제를 투여 받는 경우, 최대 30일 동안 지원.
- 복잡 선천성 심기형증환자 or 심장이식술을 받은 경우, 최대 60일 지원
4) 희귀질환자 산정특례
대상 희귀질환에 해당하는 질병을 치료 목적으로 병원에서 진료를 받는 경우, 최대 5년 동안 병원에서 치료 받은 진료 금액의 90% 국가에서 지원.
※ 해당 상병이 너무 많아 링크(희귀질환상병명)를 통해서 확인바랍니다.
5) 중증난치질환 산정특례
대상 중증난치질환에 해당하는 질병을 치료 목적으로 병원에서 진료를 받는 경우, 최대 5년 동안 병원에서 치료 받은 진료 금액의 90% 국가에서 지원.
- 단, 인체면역 결핍 바이러스질환(B20~B24)은 제외
- 조현병, 망상장애, 편집증 등 정신질환자도 특례 적용 대상.
※ 해당 상병이 너무 많아 링크(중증난치길환상병명)를 통해서 확인바랍니다.
6) 외례진료 산정특례
※ 외례진료 상정특례는 2020년 9월에 삭제됨.
7) 중증치매 산정특례
중증치매(V800, V810)에 해당하여 치료를 목적으로 외래 및 입원진료를 받은 경우, 5년 동안 병원에서 치료 받은 진료 금액의 90% 국가에서 지원.
단, V810 상병코드는 (연 60일), 일부 조건 충족 시 60일 까지 추가 인정가능.
8) 중증화상 산정특례
해당 상병에 해당하는 중증화상 환자가 치료를 목적으로 병원에서 진료를 받는 경우, 1년 동안 병원에서 치료 받은 진료 금액의 95% 국가에서 지원.
단, V306 제외하고 산정특례 적용 기간 종료 후에도 2년 이내에 해당(링크확인) 수술을 받는 경우는 1년 연장 가능함.
※ 해당 상병이 너무 많아 링크(중증화상상병명)를 통해서 확인바랍니다.
8) 결핵, 잠복결핵 산정특례
결핵(A15~A19) 및 항결핵제 내성(U84.3)으로 확진 받아 외래 및 입원 치료를 받을 경우, 완치 판정을 받을 때 까지 기간의 제한 없이 병원에서 치료 받은 진료 금액 전액(100%) 국가에서 지원.
단, 잠복결핵(Z22.7)은 1년 동안만 지원 가능하며, 1년이 지나 계속 치료가 필요할 경우는 의사의 판단으로 6개월 연장 가능하고, 지원 종료 1개월 이내에 재신청해야함.
8) 중증보통건선 산정특례
중증보통건선(L40)으로 진단 받아 그 치료에 필요한 생물학적제제(주사요법)의 치료를 받을 경우, 5년 동안 병원에서 치료 받은 진료 금액의 90% 국가에서 지원.
8.1) 중증보통건선 등록조건
- 건선으로 인한 치료 기록이 6개월 이상 필요, 약물치료만 6개월 받아도 해당함.
- PISI 10 / BSA 10% (건선이 몸 전체의 10% 이상을 차지할 경우)
- 조적검사에서 건선으로 판명난 경우
- 이 모든 검사는 필히 대학병원에서 진행해야 함.
9) 중증아토피 산정특례
2023년 4월 1일 부터 적용이 추가된 항목으로, 중증아토피(L20)으로 진단 받아 그 치료에 필요한 생물학적제제(주사요법)의 치료를 받을 경우, 6개월 동안 병원에서 치료 받은 진료 금액의 90% 국가에서 지원
9.1) 중중아토피 등록조건
- 3년(소아는 1년) 이상 중증 증상이 지속된, 만성 증중 아토피피부염 환자.
- 아토피 피부염 진단 후 국소치료제(중증도 이상의 콜티코스테로이드 또는 칼시뉴린 저해제) 투약 이력이 있어야함.
- 아토피 피부염의 중증도를 나타내는 지표 (EASI 21 이상의 기록) 기록이 있어야함.
적용범위
본인일부부담 산정특례 등록 조건에 해당하는 질병으로, 외래 및 입원 진료를 받을 때, MRI 및 CT 같은 고가의 장비 사용 비용을 비롯해 약 값을 포함한 총 치료 비용을 해당하는 질환에 따라 90~100% 지원. 단, 병원 식대, 비급여 같은 일부 항목에 따라 혜택 받은 금액의 차이가 발생 할 수 있습니다.
1) 산정특례 해당 질환의 치료
- 산정특례 해당 질환의 치료 목적으로 병원 진료를 받는 경우
- 특례에 해당하는 질병이 아니라도, 특례에 해당하는 질환을 진료 받는 날, 동일한 날에 동일한 의사에게 진료를 받았다면 함께 특례 적용. (약 값 포함)
- 산정특례 해당 질환으로 인한 관련 합병증 치료에도 특례 적용
예로 특례에 해당하는 질환으로 병원을 찾았는데 마침 감기에 걸려 감기 진료까지 "같은 날", "같은 의사"에게 진료를 받았다면 감기 진료비도 특례 적용됨. (합병증 치료시도 동일함)
이를 악용하여 산정특례 질환자가 자신의 다른 지병을 진료 받으면서 진료비 및 약 값을 특례 적용된 금액으로 진료 받는 사례가 있음.
2) 그 외 진료
산정특례 대상자가 특례 진환 치료 목적이 아닌 다른 질환으로 단독으로 진료를 받고, 차트에 특례 관련 기재가 없을 경우 특례 적용이 안됨.
산정특례 등록/신청방법
1) 신청서류
의사가 발행한 "본일일부부담 산정특례 신청서" 1부 <병원내 비치>
2) 신청방법
의사가 산정특례 진환으로 진단한 경우 병원에 비치되어 있는 신청서를 작성하여 건강보험공단 지사나 요양기관에 등록 신청.
3) 주의사항
기존 산정특례 혜택을 받고 계신 분들은 상관이 없겠지만, 이제 막 산정특례 제도에 대해 알아보고 등록을 준비하고 계신 분들이나, 치료비가 많이 나가지만 질병에 대해 정확한 진단명을 알지 못하는 분들은 자신의 질환이 특례에 해당하는 질환인지 아닌지 알기가 어렵고, 병원에서도 희귀질환의 경우는 진단을 하기 어려운 부분이 있어 꼭 건강보험공단에 문의가 필요한 부분입니다.
산정특례 관련 질문과 답변
Q: 암 질환으로 산정특례 등록 예정입니다. 가족이 몰랐으면 하는데 혹시 우편이나 전화 등 집으로 연락이 오나요?
A: 우편이나 전화는 가지 않습니다. 신청자 E-MAIL 이나 알림톡으로 내용 전달합니다.
Q: 산정특례 대상자는 군대가 면제라고 들었습니다. 사실인가요?
A: 산정특례와 군대 면제는 아무런 관련이 없습니다. 군 면제는 병역 판정 기준에 해당해야 합니다.
Q: 산정특례 등록 시 일반 보험사에 가입한 진단비를 중복으로 받을 수 없나요?
A: 일반 민간 보험사 상품과 전혀 상관이 없어, 별도로 청구하시면 됩니다.
Q: 국가 산정특례 제도와 민간 보험사에서 가입하는 산정특례의 차이가 뭔가요?
A: 산정특례 제도 자체는 나라에서 지원하는 복지 제도입니다. 보험사에서 판매하는 상품은 진단비 상품입니다. 쉽게 말해 산정특례 제도는 병원비를 지원하여 자기 부담을 줄여주는 반면, 보험사 상품은 산정특례에 등록되면 보험에 가입된 금액 만큼 보험금을 지급해주는 것입니다. 보험사 상품이 더 궁금하시면 링크 참고바랍니다.